Este artículo explora la pérdida de la ciudadanía médica, analizando las causas y efectos de la crisis actual en el sector médico. El autor, Russ Gonnering, destaca la desconfianza creciente hacia la comunidad médica y cómo la tecnología y las expectativas sociales han desafiado los valores tradicionales de la medicina. Se plantea la importancia de reflexionar sobre el futuro de la medicina y la necesidad de restaurar la confianza en los profesionales de la salud. Una lectura esencial para comprender los cambios en la percepción de la ciencia y la práctica médica en el contexto contemporáneo.
El artículo titulado «Pérdida de la ciudadanía médica y de los mezoi médicos» publicado por el Brownstone Institute y escrito por Russ Gonnering, presenta un análisis profundo de las crisis actuales en el sector médico. Este articulo, fechado el 5 de noviembre de 2024, se adentra en las implicaciones de la práctica privada de la medicina, destacando cómo la estructura tradicional de la atención médica ha sido desafiada.
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Causas y Efectos de la Crisis Médica.
La esencia del texto aborda el fenómeno de la «tormenta perfecta del posmodernismo» que ha impactado la percepción de la ciencia y la medicina. Gonnering argumenta que la frase «la ciencia nos ha fallado» resuena en la conciencia pública como un eco de la desconfianza acumulada hacia la comunidad médica. Esta pérdida de confianza se ha visto intensificada por el «gran colapso médico» que está ocurriendo en la actualidad, donde la tecnología y las expectativas sociales han superado a los valores fundamentales de la profesión médica.
Reflexiones Finales sobre la Coherencia Retrospectiva.
Por último, el autor introduce la noción de «la verdad como término relativo», sugiriendo que el entendimiento de la salud y la medicina es subjetivo y cambia con el tiempo. Este punto resalta la necesidad de reflexionar sobre cómo hemos llegado a este punto crítico y la importancia de mantener una coherencia retrospectiva en nuestra práctica médica. En conclusión, el artículo de Gonnering es un llamado a la reflexión sobre el futuro de la medicina y el papel que debemos jugar en la restauración de la confianza médica.
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Aqui les dejo el articulo de Brownstone Institute en mencion y su enlace directo como fuente :
Por Russ Gonnering 5 de noviembre de 2024 .
Vivimos en medio de un gran colapso ético . La medicina nos ha fallado en los últimos cuatro años, pero ese fracaso ha sido parte de un fracaso mucho más amplio: la ciencia nos ha fallado, el gobierno nos ha fallado, la academia nos ha fallado, las empresas nos han fallado y, sí, incluso muchos de nuestros líderes espirituales nos han fallado. Todos han abandonado el pensamiento crítico y la responsabilidad moral en un grado que no hemos visto en los últimos 80 años. Todos se han “transformado fundamentalmente” en caricaturas posmodernas de lo que eran antes. La “verdad” se ha convertido en un término relativo. Todo, al parecer, se ha reducido a ideología.
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¿Cómo llegamos hasta aquí? Existe un concepto controvertido y, francamente, a menudo malinterpretado en la teoría de la complejidad: la coherencia retrospectiva . A menudo se afirma que se trata de un malentendido sobre la inevitabilidad del punto final de las decisiones en ciertos puntos de inflexión en un sistema adaptativo complejo. En términos matemáticos, un punto de inflexión es donde el gráfico de una función cambia de concavidad .
En mi opinión, no hay duda de que el origen del cambio social puede atribuirse a acciones adoptadas en determinados puntos críticos del tiempo. Quienes critican la coherencia retrospectiva paradójicamente opinan que, como las cosas pueden no resultar de la misma manera en el futuro, ¡deberíamos ignorar que es muy posible que así sea !
Los entrenadores de fútbol saben que ciertas jugadas funcionan bien contra ciertas formaciones defensivas y las ejecutan en consecuencia. Puede que no siempre sean correctas, pero muchas veces lo son. Actualizan sus decisiones en función de la experiencia y el conocimiento cambiantes de cada equipo contrario. El análisis técnico de la acción del precio en los vehículos de inversión hace lo mismo. No siempre son correctas, pero una cantidad significativa de veces lo son, siempre que la situación se encuentre en el Dominio Complejo, donde la causa y el efecto aún están operativos . Una vez que la situación ingresa al Dominio Caótico, donde la causa y el efecto ya no están conectados racionalmente, todas las apuestas están canceladas. Sería una tontería no considerar una estrategia similar en acciones sociales.
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Un análisis completo de todos los elementos que se unieron en la Tormenta Perfecta del Posmodernismo para crear el Gran Colapso Ético queda fuera del alcance de este ensayo. Permítanme simplemente trazar algunos de los puntos de inflexión en la Medicina y la Atención Sanitaria de los que fui testigo y participante.
En retrospectiva, estos puntos de inflexión llevaron a la devaluación sistemática de lo que llamaré ciudadanía médica. Elegí este término porque refleja el cambio más amplio en la ciudadanía que se describe en la penetrante obra de Victor Davis Hanson, The Dying Citizen: How Progressive Elites, Tribalism, and Globalization Are Destroying the Idea of America (El ciudadano moribundo: cómo las élites progresistas, el tribalismo y la globalización están destruyendo la idea de Estados Unidos), así como en el curso en línea de Hillsdale College, American Citizenship and its Decline (La ciudadanía estadounidense y su declive) .
Una vez iniciada, la devaluación de la ciudadanía funciona como causa y efecto a la vez . Es como una reacción termonuclear que alcanza su punto crítico. Se retroalimenta a sí misma y, salvo intervención moduladora, crece en potencia.
Entonces, ¿qué es la “ciudadanía médica”? Hanson describe a un ciudadano como alguien que puede determinar:
Las leyes bajo las cuales viven.
Cómo se aplican esas leyes.
La estructura económica, social y política básica de la sociedad.
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Surgió en las ciudades-estado griegas que surgieron tras los siglos de la Primera Edad Oscura que resultaron de la implosión de la Edad de Bronce Micénica en 1177 a. C. La estabilidad de la ciudad-estado, la Polis , se logró mediante una idea radical de ciudadanía. Para tener éxito, otorgaba a los ciudadanos:
Protección de la propiedad privada.
Reducción del tribalismo.
Igual protección ante la ley.
Fronteras claras.
Un conjunto de derechos y deberes compartidos equitativamente.
Los romanos ampliaron este sistema añadiendo varios controles y equilibrios para abordar los problemas observados en Grecia, como:
Acumulación de poder en muy pocas manos.
La potencial tiranía de la mayoría.
Añadieron controles y contrapesos y el concepto de ciudadanía se mantuvo estable durante siglos bajo la República. Fue fundamental la existencia de una clase media fuerte y vibrante: los mezoi o intermedios. Los ricos podían distanciarse demasiado de las preocupaciones de la comunidad y corromper el sistema para sus propios fines. Los pobres podían volverse demasiado dependientes de los ricos o del Estado y perder el incentivo para colaborar en pos del bien común..
El sistema comenzó a desmoronarse en el siglo V , con la pérdida de la protección igualitaria ante la ley, la erosión de la clase media, la destrucción de fronteras efectivas y la pérdida del sistema de controles y equilibrios bajo el retorno al tribalismo.
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Hanson señala que estas son las mismas cosas que vemos en la actualidad en los Estados Unidos y que han disminuido el valor de la ciudadanía. Podemos verlo gráficamente en la pérdida total de la seguridad fronteriza, la preferencia por los no ciudadanos en muchos programas económicos, la destrucción económica de la clase media y el énfasis en la “diversidad, la equidad y la inclusión”. El concepto de Estados Unidos como un “crisol de razas” se considera degradante. La igualdad ante la ley es discriminación. La meritocracia ha sido reemplazada por el derecho a todo. Todos estos conceptos se han asociado con un valor disminuido de la ciudadanía.
En un sentido muy real, la práctica de la medicina ha seguido un curso muy similar. Cuando completé mi beca de formación en 1981, con gran esperanza y entusiasmo comencé una práctica privada en solitario en cirugía oculoplástica y orbital en Milwaukee. Fui el primer subespecialista oftálmico en hacerlo en el área.
En 1981, abrir una consulta privada o unirse a una consulta de un pequeño grupo era la norma. Pero había señales en el horizonte de que las cosas estaban a punto de cambiar. John Geyman, del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Washington, publicó su visión del futuro de la práctica médica en los Estados Unidos. Comenzó su artículo citando un discurso, Medical Practice in 1990, pronunciado por Oscar Creech, el decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane en 1966 en el banquete del Owl Club y disponible aquí :
La práctica privada de la medicina ya no existirá tal como la conocemos. Los médicos serán empleados geográficos de tiempo completo del complejo del centro médico, dentro del cual brindarán atención médica total a los residentes de la comunidad, preferiblemente a cambio de una tarifa anual, pero tal vez como empleados asalariados del gobierno federal… La medicina se practicará en cadena de montaje… [Los médicos] ya no se ocuparán de la práctica rutinaria de la medicina, que será realizada por otros cuya formación esté más orientada a la vocación.
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El Dr. Creech fue notablemente clarividente…
En su exposición, el Dr. Geyman señaló que en 1981:
La postura general de la medicina organizada y la educación médica es favorecer un sistema abierto y evitar los controles regulatorios.
Pero, por otro lado, estaba a favor de los esfuerzos regulatorios para controlar las opciones de especialidad que podían seguir los estudiantes de medicina. Como médico de atención primaria, creía, con razón o sin ella, que la medicina necesitaba un fortalecimiento significativo de la fuerza laboral de atención primaria. Sin embargo, se oponía a los avances que estaban haciendo las enfermeras profesionales que trabajaban sin la supervisión de un médico de atención primaria.
Ambos médicos tenían una capacidad inquietante para predecir el futuro, pero en 1981 el éxito como médico dependía de las tres A : capacidad, disponibilidad y afabilidad, y yo me dediqué diligentemente a desarrollar mi práctica en función de ellas. Busqué oportunidades de establecer contactos y cultivé relaciones. Pude derivar pacientes a las personas que, en mi opinión personal, podían brindarles la mejor atención.
Los hospitales competían por conseguir médicos, ya que el médico controlaba al paciente . Teníamos un salón de médicos, un comedor de médicos en la cafetería. Teníamos reuniones de departamento mensuales regulares, reuniones de personal trimestrales y una gran reunión anual. Si bien algunos pueden criticar estas reuniones como «elitistas», la colegialidad que fomentaba y la oportunidad de establecer contactos informales y «consultas en la calle» beneficiaron enormemente a todos, especialmente a los pacientes.
Mi compromiso con la disponibilidad y la creación de redes fue una puerta de entrada a la política médica y a la medicina organizada. Fui miembro de varias sociedades médicas y, cuando me pedían que hiciera un trabajo, me costaba mucho negarme. Esto me llevó a ocupar puestos de elección popular y por designación en el personal de hospitales y en organizaciones médicas. Empecé a asistir a “reuniones” y tenía una visión interna del funcionamiento del sistema. Cuanto más veía, menos me gustaba.
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En el ámbito hospitalario, la administración del hospital era corrosiva. En el ámbito de la medicina organizativa, la influencia seductora del poder. Durante años no me di cuenta, pero a nivel personal, poco a poco, me fui alejando de la Medicina Médica . Y a nivel de toda la profesión, se estaba produciendo una erosión similar de la Medicina Médica .
Sin embargo, durante varios años todo fue genial. Durante el primer año tuve que trabajar en otros consultorios para llegar a fin de mes, pero mi práctica privada prosperó. Me ganaba la vida cómodamente y podía ofrecer atención médica con descuento (a veces gratis) a quienes la necesitaban. Seguí formando parte del cuerpo docente voluntario de la Universidad de Wisconsin y subvencioné mis intereses académicos a través de mi práctica. ¡Me había convertido en el equivalente médico del hoplita , el ciudadano-soldado de clase media de una ciudad-estado griega!
En el hospital teníamos un equivalente a la asamblea de la Polis . Yo operaba según los principios de autonomía, maestría y propósito , descritos veinticinco años después por Daniel Pink como los principales motivadores de la actividad humana en su magistral libro Drive: The Surprising Truth About What Motivates Us.
Pero los problemas se avecinaban. En 1981, el gasto en atención sanitaria ascendía al 9,2% del PIB, frente al 8,9% del año anterior. En 1990, era del 12,1%. En la década de 1980 se produjo un aumento de los costes sanitarios, así como una disminución del porcentaje de personas cubiertas por seguros sanitarios patrocinados por el empresario. La medicina estaba cambiando en respuesta a estos cambios en el coste de los medicamentos y en la forma de pagarlos. La primera oleada de HMO llegó al mercado y una combinación de miedo y codicia por parte de los médicos empezó a alterar las cosas. Estaba claro que los médicos ya no controlaban al paciente, ya que los planes de seguros ofrecían opciones de prepago a los empresarios, que captaban las instrucciones que el paciente se veía obligado a seguir.
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Los hospitales emprendedores primero captaron a los médicos de atención primaria al ofrecerles incentivos, como médicos hospitalistas, para que atendieran a sus pacientes hospitalizados. Mediante una combinación de dicho crecimiento y la consolidación de los hospitales en grandes conglomerados y redes de seguros, los médicos ya no eran el punto de entrada para los pacientes. Una vez que los médicos de atención primaria quedaron atrapados, los especialistas quedaron prácticamente a merced de estas redes.
Los médicos desaparecieron casi de la noche a la mañana. El personal hospitalario ya no era independiente. Los médicos se convirtieron en meros testaferros y contrataron a médicos jefes que asumieron el verdadero poder de gestión. El modelo de la República romana había terminado. Ahora era el Imperio romano. Había dos clases de médicos: los pocos miembros de la nobleza de élite que formaban parte de las redes y los siervos que hacían lo que se les ordenaba.
No me malinterpreten. Los médicos seguían teniendo un buen nivel de vida, pero, en su mayor parte, los motivadores que describió Dan Pink ( autonomía, maestría y propósito) fueron sistemáticamente eliminados de la ecuación. Lo único que quedó fue la remuneración financiera, que quedó a merced de quienes empleaban al médico. Los médicos que pensaban que su experiencia los aislaría de estos cambios se llevaron una sorpresa cuando sus fuentes de referencia les dijeron que ya no podían utilizar sus servicios porque tenían un médico empleado que podía «hacer lo mismo».
Por supuesto, eso era una falacia. Es posible que tuvieran un médico empleado que tuviera la misma descripción del trabajo, pero puede que tuvieran o no la misma experiencia. Pero eso realmente no importaba. Una de las consecuencias de la devaluación de la maestría fue la noción de que todos los «proveedores», ya sean enfermeras, técnicos o médicos, eran iguales. Eran como la electricidad que el administrador podía enchufar a la pared para obtenerla. ¡ Los profesionales de la salud de repente eran un pasivo en lugar de un activo ! Recuerdo que el administrador de la «línea» de cardiología en una red hospitalaria explicó en una conferencia: «Habría obtenido ganancias si no fuera por los malditos médicos».
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Imaginemos que se impusiera un paradigma similar a los abogados o a los contables. Imaginemos que una “Junta de Hostelería” general obligara a todos los restaurantes a cobrar lo mismo por una “comida” genérica o que se reembolsara lo mismo a todos los hoteles, independientemente de las comodidades. Por supuesto, eso nunca ocurriría. El consumidor nunca lo toleraría. Pero en el ámbito de la atención sanitaria, es la regla, en parte debido a la dificultad de ver el “producto”.
Bueno, al menos hemos detenido el aumento descontrolado de los costes sanitarios, ¿no? ¡No! En 2020, la proporción del PIB destinada a la atención sanitaria aumentó hasta el 19,5 %. ¡Eso supuso un aumento del 56 % con respecto a 1981! ¿Hubo un aumento concomitante del 56 % en la satisfacción de los pacientes? ¿Un aumento del 56 % en la satisfacción o un aumento del 56 % en la salud?
Yo no fui inmune a estos cambios titánicos. Me encontré trabajando más duro por menos remuneración. Gran parte de mi trabajo era con pacientes con traumatismos que a menudo no tenían seguro. En el pasado, cuando recibía una buena remuneración por mis pacientes electivos, podía absorber esta pérdida, pero ahora se volvió casi imposible seguir haciéndolo.
Para empeorar las cosas, como la mayoría de mis colegas dejaron de atender llamadas de emergencia, todos esos casos de traumatismos recayeron sobre mí. Tuve que cancelar los pacientes que pagaban por electivas para hacer lugar para operar a aquellos que no tenían cobertura de seguro. Se volvió insostenible y acepté un puesto como profesor de Oftalmología en una escuela de medicina que me permitió continuar con la práctica activa hasta que una hernia de disco terminó con mi carrera como cirujano debido al entumecimiento y la debilidad en mi mano dominante.
Todavía había algunos grupos de médicos que podían controlar su destino, pero se vieron obligados a abandonar la profesión clásica de cuidar a los pacientes enfermos. Muchos especialistas médicos comenzaron a ofrecer atención personalizada , en la que brindaban atención por una tarifa mensual. Como esto era solo para visitas al consultorio, no corrían el riesgo de recibir atención catastrófica o cirugía en el hospital. En mi propio campo de cirugía oculoplástica y orbital, los mejores y más brillantes dieron un giro radical hacia la estética. La cirugía estética, los rellenos y los realces se convirtieron en una parte más destacada de sus servicios, especialmente si deseaban permanecer libres de empleo en un hospital, una clínica o una red.
Puiblicidad …
En 2020, el escenario estaba completamente preparado para el Gran Colapso Ético . La COVID-19, y más precisamente, nuestra respuesta a ella, llevaron al sistema al límite. La mayoría de los médicos que realmente atendían a los pacientes enfermos eran empleados directos de una clase administrativa o se veían obligados a obedecer sus dictados. El Mezoi Médico solo existía en el recuerdo, ¡y muchos médicos nuevos nunca lo habían experimentado en absoluto! El Mezoi Médico , que en el pasado pudo haber inyectado racionalidad al panorama, se enfrentaba a un frente unificado de las grandes farmacéuticas, el gran gobierno y la Gran Medicina Organizada, que había estado bajo su control durante mucho tiempo.
Los médicos ahora obedecían las directivas de sus directores médicos o decanos, ya que su sustento dependía de ello. La disonancia cognitiva era un obstáculo para siquiera considerar que los dictados del gobierno no se basaban en hechos. Aquellos que disentían eran aplastados en acciones que recordaban, en su severidad profesional, la respuesta romana a la Rebelión de los Esclavos de Espartaco .
Revertir o incluso atenuar esta situación será una tarea monumental. Así como la creación de esta monstruosidad llevó años y se debió en gran medida a la imposición de regulaciones gubernamentales, también lo será la solución. Cambiar una parte de este complejo sistema adaptativo probablemente afectará a otras. Las consecuencias no deseadas pueden empeorar las cosas. Se necesitarán los esfuerzos concertados de médicos, enfermeras, educadores médicos y de enfermería, administradores de hospitales, expertos en políticas de salud, economistas, etc.
TODOS deberán comprender la complejidad y no sólo abordarla como un problema complicado . Deberán considerar la totalidad del problema y no sólo verlo desde su propia perspectiva estrecha. Deben comprender que plantear la pregunta correcta es tan importante como llegar a la respuesta correcta. Con demasiada frecuencia hemos actuado en función de la respuesta correcta al problema equivocado y hemos empeorado las cosas.
Sin embargo, una cosa es cierta: primero, hay que eliminar la imposición de la diversidad, la equidad y la inclusión patrocinada por el gobierno. Como señala Victor Davis Hanson , estas son anclas absolutas para el funcionamiento de una ciudadanía viable (incluida una ciudadanía médica ) y una clase media. Esto solo se hará mediante un cambio político en este país. Es irónico contemplar que el avance más significativo en materia de salud pública en 2024 puede estar en manos no de médicos, científicos, epidemiólogos o expertos en salud pública , sino en manos de los votantes de este país .
Cuando leas esto, sabremos si eso está siquiera dentro del ámbito de la posibilidad…
Autor
Russ Gonnering
Russ S. Gonnering es profesor adjunto de Oftalmología en la Facultad de Medicina de Wisconsin.
Fuente del articulo : Brownstone Institute
https://brownstone.org/articles/loss-of-the-medical-mezoi-and-medical-citizenship/
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